Slit Lamp Biomicroscopy

Slit lamp biomikroskopi digunakan jika kita hendak memeriksa pasien dengan kelainan kornea. Komponen slit lamp yang terdiri atas biomikroskopi dapat menghasilkan gambaran suatu kelainan yang di perbesar / magnifikasi, sedangkan komponen slit illuminator akan memberikan informasi lapisan mana kelainan kornea tersebut terjadi dengan membuat sempit refleksi cahaya yang kita berikan.Gambaran slit lamp ini diperlukan untuk menegakkan diagnosis, menilai kondisi kornea dalam rangka melihat keberhasilan terapi medikamentosa dan menentukan jenis tindakan pembedahan terbaik.

Specular Microscopy

Pemeriksaan specular microscopy dilakukan agar ahli bedah kornea ataupun katarak dapat mengetahui kualitas dan kuantitas dari sel endotel kornea seseorang. Melalui pemeriksaan ini, ahli bedah tersebut dapat menentukan jenis tindakan yang akan dilakukan pada bedah katarak sedangkan untuk bedah kornea dapat memutuskan seseorang membutuhkan intervensi atau tidak jika mengalami penurunan jumlah sel endotel ataupun kelainan bentuk dan ukuran sel endotel.

Cara kerja spekular microscope ini tidak sama dengan mikroskop lainnya. Jika pada umumnya mikroskop tersebut melakukan transmisi, spekular mikroskop merefleksikan cahaya yang ada di antara endotel kornea dan humor akuos. Prinsip kerja ini dimulai dengan cahaya yang mengenai permukaan akan direfleksikan, ditransmisikan ataupun diserap. Setelah itu, sebagian cahaya akan dipantulkan kembali namun sebagian lagi akan dilanjutkan hingga mendapatkan refleksi cahaya yang lurus tanpa terganggu. Gambaran normal sel endotel membentuk sel heksagonal dengan ukuran yang sama. Dengan bertambahnya usia seseorang ataupun mengalami kelainan seperti infeksi maka ukuran sel tersebut dalam mengalami perubahan. Terkadang kornea yang mengalami kekeruhan kornea akan meningkatkan terjadinya refleksi cahaya yang diteruskan akan dilihat sebagai cahaya yang pendar. Semakin banyak perubahan yang mengganggu bentuk maupun ukuran dan jumlah sel endotel, maka semakin sulit endotel kornea mempertahankan sifat transparansi atau kejernihan kornea tersebut. 

Visualisasi dan penilaian endotel dimulai pada tahun 1918 oleh Vogt. Perkembangan jenis spekular mikroskop terus terjadi sehingga tidak hanya digunakan untuk kegiatan di klinik melainkan digunakan juga dalam operasional bank mata.  

Pada lapisan endotel kornea, dapat terjadi gangguan di membran descemet yang biasa kita kenal dengan cornea guttae. 

Beberapa penilaian yang penting untuk kita ketahui dalam menentukan kualitas sel endotel antara lain:

• Bentuk/morfologi sel endotel
• Jumlah densitas dan membandingkan bentuk sel terkait dengan endotel yang normal
• Konfigurasi dan batas antara 1 sel endotel dengan sel endotel lainnya.
• Ada atau tidaknya artifak optikal 

Sedangkan, untuk penilaian kuantitas pada saat kita membaca hasil spekular antara lain:         

• Densitas sel endotel/ ECD (cells/mm2)
• Rerata area (mm2/cell)
• Coefficient of variation/CV: deviasi atau perbedaan yang terjadi 
• Pleomorfism 

Sebagai contoh jika seseorang dilihat CV meningkat dan jumlah persentase sel hexagonal menurun, maka dapat dilihat adanya perubahan dan menunjukkan penurunan fungsi endotel tersebut baik dari pompa atau batas dari masing masing sel terkait

Perkembangan terakhir teknologi specular mikroskop ini adalah dengan tersedianya pilihan jika dokter bedah yang akan melakukan operasi dapat secara leluasa menentukan di area mana perhitungan dan evaluasi endotel kornea terkait akan dilakukan. Kebebasan operator menentukan area mana yang akan dievaluasi dikenal dengan metode center flex dalam rangka meningkatkan sensitifitas dan spesitifitas pemeriksaan tersebut. 

Pemetaan Kornea/Corneal Topo Tomography

Pemeriksaan bentuk dan kelengkungan kornea sangat berperan dalam proses diagnosis kelainan kornea, penentuan tindakan yang dapat dilakukan serta persiapan sebelum melakukan tindakan bedah kornea. Melalui pemeriksaan topografi dan tomografi kornea, penjelasan terkait kelainan bentuk permukaan kornea dapat dijelaskan secara mendetail. Diagnosis kelainan kornea dari pemeriksaan pemetaan kornea ini antara lain astigmat iregular , proses terjadinya penipisan kornea bagian perifer seperti ectasia pasca lasik, keratoconus, pellucid marginal degeneration, dan kelainan lainnya. Pendekatan pemetaan kornea yang saat ini digunakan ada dua yaitu placido disk reflection based dan scanning slit based.

Hal yang kita lihat dan nilai pada pemetaan kornea adalah sebagai berikut:

Color coded maps

Warna yang tertera menjelaskan apakah distribusi ketebalan kornea tersebut bersifat lebih tebal ataupun lebih tipis. Pada kornea dengan kelengkungan steep, kita dapat melihat representasi warna yang dihasilkan merupakan warna semakin ke arah merah, sedangkan warna ke arah biru menunjukkan bahwa kornea tersebut memiliki kelengkungan kornea yang lebih flat. Selain menilai kelengkungan kornea, color coded maps juga memberikan informasi terkait kekuatan dioptri kornea tersebut. Jika ingin membaca color coded maps, disarankan untuk melihat skala dan selisih dioptri yang digunakan sesuai pewarnaan tersebut.

Axial curvature maps

Melalui pemetaan ini, kita dapat melakukan evaluasi kelengkungan kornea seperti pada saat kita melakukan evaluasi menggunakan keratometri. Kekuatan kornea berbanding lurus dengan bentuk kornea, dimana bentuk kornea prolate menunjukkan kornea tersebut bersifat lebih steep di sentral dibandingkan di perifer, sehingga kekuatan kornea di sentral lebih tinggi dibandingkan kekuatan kornea di perifer. 

Refractive power map   

Axial power maps tidak dapat kita jadikan dasar dalam menentukan kekuatan kornea jika refleksi kornea tidak tepat di tengah dari pupil dalam keadaan fotopik. Berdasarkan hukum Snell’s, dikatakan bahwa dengan kekuatan kornea bergantung pada bentuk sferikal yang dimiliki oleh kornea.

Instantaneous or tangential map

Kekuatan kornea dihitung berdasarkan radius kelengkungan kornea. Instantaneous map tidak disarankan untuk pemeriksaan rutin dalam rangka menegakkan diagnosis kelainan kornea ataupun skrining karena noise yang terukur dan direkam pada map ini dapat menjadi faktor ambigu dalam menentukan kualitas optik kornea yang sebenarnya.

Difference maps

Pemetaan map ini paling banyak digunakan dalam rangka menilai progresifitas/perjalanan suatu kelainan kornea seperti keratoconus ataupun menilai keberhasilan terapi setelah dilakukan corneal collagen cross linking.

Elevation Maps

Elevation maps dinilai dengan melihat elevasi terhadap suatu kelengkungan yang telah ditentukan sebagai dasar perhitungan elevasi tersebut akan dinilai. Standarisasi/ kelengkungan dasar yang dimaksud disini contohnya adalah best fitting sphere/BFS. Warna hijau dapat diartikan sebagai tidak didapatkan perbedaan antara kelengkungan kornea yang diukur dengan kelengkungan dasar/BFS. Warna merah berarti kelengkungan kornea yang dievaluasi lebih tinggi dibandingkan BFS dan warna biru menunjukkan kelengkungan kornea di bawah BFS.   

Pachymetric Maps

Iregularitas topografi kornea melewati pupil dinilai dengan SRI/Surface Regularity Index. Melalui nilai SRI, kualitas visus dan pengukuran perubahan yang terjadi pada bagian sentral dari permukaan kornea dapat terekam dan di interpretasi. Permukaan kornea yang tidak reguler di bagian sentral, terutama jika terjadi di visual aksis/tengah pupil akan menyebabkan meningkatnya nilai SRI dan menurunnya tajam penglihatan. Tingginya SRI juga akan didapat pada pasien dengan kelainan mata kering/dry eye, pengguna lensa kontak, pasca trauma dan pasca penetrating keratoplasty. 

Pemeriksaan topografi kornea biasanya dilakukan dalam rangka akan melakukan skrining suatu kelainan bentuk kornea. Salah satu contoh yang paling sering digunakan adalah dalam rangka menilai progresifitas kelainan keratokonus. Selain keratokonus, kelainan penipisan kornea di bagian perifer seperti Pellucid marginal degeneration dan ektasia pasca LASIK dapat ditegakkan diagnosisnya berdasarkan gambaran topografi kornea. 

Diagnosis banding dapat di pilah dengan dasar hasil topografi. Sebagai contoh, dalam rangka membedakan apakah seorang pasien memang mengalami kelainan bentuk pada gambaran pemetaan kornea karena memang adanya kelainan keratoconus atau disebabkan oleh penggunaan lensa kontak dapat dibedakan melalui penghentian penggunaan lensa kontak 2 hingga 3 minggu sebelum pemeriksaan topografi dilakukan. 

Anterior Segment OCT/AS-OCT

Pemeriksaan kornea dengan menggunakan anterior segment optical coherence tomography/AS-OCT dapat membantu untuk menilai kelainan kornea tanpa harus melakukan biopsi. Pada OCT, gelombang infrared memiliki panjang gelombang lebih pendek dibandingkan dengan ultrasound sehingga menghasilkan resolusi spasial yang lebih baik.

AS-OCT biasanya digunakan dalam rangka skrining keratoconus, evaluasi kondisi flap pada LASIK, evaluasi penipisan kornea/ectasia dan komplikasi LASIK lainnya (flap striae), menentukan kekuatan kornea/keratometri, dan melihat kedalaman dari skar pada lapisan kornea. Untuk evaluasi transplantasi kornea, AS-OCT sangat berperan dalam menilai keberhasilan graft kornea menempel atau tidak pada kornea resipien di posterior lamellar keratoplasty.